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Richiesta di iscrizione
Dati anagrafici
 
(*) Il sottoscritto:
(*) Nato a:
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(*) Codice Fiscale:
(*) Partita IVA:
 
Indirizzo dello studio
 
(*) Via:
(*) Cap.:
(*) Città:
(*) Tel:
(**) Fax:
(**) E-Mail:
 
Tipologia di adesione
 
Aderisco all'Accademia Italiana di Stomatologia Implantoprotesica (AISI) versando la quota associativa per il 2010 come:
 
Medico/Odontoiatra (€. 216,00 iva inclusa)
Odontotecnico (€. 108,00 iva inclusa)
Igienista (€. 36,00 iva inclusa)
Assistente/Personale di studio (€. 18,00 iva inclusa)
 
Socio sostenitore (€.840,00 iva inclusa)
 
tramite bonifico bancario sul c/c 13113/5/56 presso la Unicredit Banca Spa, agenzia Borgo Milano di Verona ABI 02008 - CAB 11717 - IBAN: IT80 X 02008 11717 000013113556
 
La domanda d’iscrizione va completata inviando al FAX 051-4213987 la copia del bonifico ed un breve curriculum, da cui si deduca l’impegno nel campo della implantologia; il curriculum degli assistenti e del personale di studio deve indicare il nome del socio AISI datore di lavoro e deve da questi essere sottoscritto.
 
(*) I campi contrassegnati con l'asterisco sono necessari per completare l'iscrizione.
(**) E' necessario riempire almeno uno dei campi contrassegnati con due asterischi per completare l'iscrizione.
 
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